Een toestemming verklaring is nodig om bijvoorbeeld te kunnen overleggen met de huisarts, een orthopeed of collega fysiotherapeuten. Hieronder vindt u een voorbeeldformulier
Behandelovereenkomst (Informed Consent)
A. Medische en persoonsgegevens
Ten behoeve van geleverde diensten door de medewerkers van Fysiotherapie Beterzorg, verleent ondergetekende toestemming tot het digitaal en / of schriftelijk verzamelen en verstrekken van zijn / haar medische- en persoonsgegevens.
Naam: mevrouw J. de Groot
Geboortedatum: 1968-11-12
BSN: 123456789
Adres: Patientstraat 334 A
Postcode en woonplaats: 1234 JK Patientstad
e-maildres: info@fysiomanager.nl
Bovengenoemde cliënt geeft de behandelend therapeut toestemming:
– voor het opvragen, verzamelen en verstrekken van, ter zake doende, (para)medische gegevens aan collega’s binnen de praktijk: ja / nee
– voor overleg met verwijzers: ja / nee
– t.a.v. behandelplan en doelstellingen: ja / nee
– voor deelname aan CQ kwaliteitsenquête: ja / nee
– aanleveren (geanonimiseerde) data aan Keurmerk: ja / nee
B. Aanvullende verzekering en kosten behandeling
Indien u bij een zorgverzekeraar verzekerd bent waarmee wij geen contract hebben afgesloten of wanneer u niet of slechts gedeeltelijk verzekerd bent voor fysiotherapeutische behandelingen dient u de behandelingen d.m.v. een pintransactie aan de balie te voldoen. De tarievenlijst hangt in de wachtkamer en staat op de website.
Abonnementen zijn te allen tijde voor uw rekening.
C. U heeft kennis genomen van en gaat akkoord met het huisreglement zoals vermeld in de praktijkfolder en op onze website en de bijgevoegde betalingsvoorwaarden en afbelprocedure. Deze afbelprocedure houdt in dat afspraken die niet 24 uur van tevoren zijn afgezegd, bij u in rekening worden gebracht. Ongeacht de reden van afzeggen.
Utrecht,
Handtekening: ______________________________
U heeft het recht uw eigen gegevens in te zien. De fysiotherapeut heeft een geheimhoudingsplicht. Alleen een verslag aan de verwijzend arts bevat gegevens over uw behandeling. Aan derden wordt over u en de behandeling geen mededeling gedaan. Dit laatste geldt ook voor Arbodiensten en verzekeringen. Wij zullen alleen gegevens over u verstrekken als we in het bezit zijn van een schriftelijke en door u gedateerde en ondertekende verklaring waarin u aan die dienst of verzekering toestemming geeft om gegevens over uw behandeling van ons te verkrijgen.